2014

Recolección de Información para el Análisis de Causa Raiz

por James J. Rooney and Lee N. Vanden Heuvel

La evidencia concreta derivada de las actividades de recolección de información es la base de todas las conclusiones válidas y las recomendaciones de un análisis de causa raíz. Sin una recolección eficaz de los datos, no pueden ser identificados los factores causales y las causas raíces y finalmente el incidente no puede ser definido y resuelto.

Un factor causal es la falla de un equipo o un error humano que provocó un problema de calidad o permitió que las consecuencias de un problema de calidad fueran peores que lo esperado. Cada problema típicamente tiene múltiples factores causales.

Una causa raíz es básicamente la causa principal: puede ser identificada razonablemente la gerencia tiene el control para establecerla, y pueden generarse, recomendaciones eficaces para prevenir su reincidencia. Un factor causal típico tiene múltiples causas raíces.

Tipos de Información

Hay diversa cantidad de tipos y fuentes de datos:

  • Gente: testigos y participantes.
  • Física: piezas y muestras químicas.
  • Papel: copias y expedientes electrónicos.
  • Posición: localización de la gente y de la evidencia física.

La recolección de información debe comenzar cuanto antes después de que el acontecimiento ocurrió para prevenir la pérdida o alteración de la información. Los datos a partir de la gente son alterados o destruidos con más facilidad y necesitan recolectarse con prioridad. Otras formas de información son más estables; sin embargo, los datos físicos necesitan ser rápidamente identificados para prevenir su pérdida o destrucción inadvertida.

Para recopilar datos a partir de las personas, un analista de causa raíz debe ser un experto entrevistador (véase el cuadro 1). Él o ella necesitara planificar la entrevista para asegurarse de obtener la máxima cantidad de información luego de la entrevista. El analista debe hacer preguntas abiertas y continuar con preguntas más detalladas. Al concluir la entrevista, el analista puede utilizar la información recopilada para optimizar la técnica de análisis de datos elegida, típicamente una carta de factores causales o un diagrama de árbol de fallas.

Si el analista no puede llegar a la escena del acontecimiento rápidamente, los testigos deberían completar las declaraciones testimoniales iniciales para ayudar al proceso de entrevistas. Las entrevistas de seguimiento usan un estilo más estructurado de entrevista que pueden necesitarse para responder a preguntas adicionales que se presentan durante el transcurso del análisis.

Los datos físicos--piezas, residuos y muestras de producto químico--primero deben identificarse y preservarse. Luego deben desarrollarse planes de ensayo para asegurar que los datos requeridos son recogidos y que la evidencia es adecuadamente analizada y no sea destruida inadvertidamente durante la investigación.

Los datos en papel--datos sobre papel y la información almacenada electrónicamente que puede imprimirse--a menudo pueden demostrar interrupciones del sistema administrativo. Las causas raíces tales como la inexactitud de un procedimiento falencias en la provisión de entrenamiento requerido o las revisiones incorrectas del sistema de aseguramiento de la calidad se pueden poner en evidencia a partir de los datos en papel.

Los datos de posición consisten en relaciones físicas entre cosas y la gente en la escena y los factores ambientales, relaciones funcionales entre los dispositivos de control y seguridad y las relaciones temporales que definen la secuencia de los eventos y ayudan a identificar las relaciones causa y efecto.

Los datos de posición física pueden registrarse con una cámara fotográfica para demostrar la posición de un objeto. Las relaciones funcionales entre sistemas y relaciones temporales pueden comprenderse mediante el análisis de otras fuentes de información, tales como planos de ingeniería o registros de producción.

Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o producto defectuoso deberían ser rápidamente investigados. Los datos no destruidos por un incidente severo por lo general se pueden conseguir después del incidente.

Los incidentes no severos no se investigan inmediatamente y pueden registrarse en una base de datos. La gerencia puede analizar la base de datos y requerir un análisis de la causa raíz si existe una tendencia inaceptable en la frecuencia de incidentes no severos, pero se debe reconocer que para un análisis de causa raíz mucho de los datos específicos de los incidentes crónicos pueden no estar disponibles después.

BIBLIOGRAFIA

Division de Riesgo y de la Fiabilidad de ABS Consulting, Manual de Análisis de la Causa Raíz: Guía para una Investigación Eficaz de Incidentes, ABS Consulting, 1999.


JAMES J. ROONEY es ingeniero senior de riesgo y fiabilidad de la división el consultoría de riesgos de ABS Consulting en Knoxville, TN. És miembro Fellow de ASQ y obtuvo las certificaciones de auditor de calidad, auditor de calidad y análisis de riesgos y control de puntos críticos, ingeniero de calidad, asociado a la mejora de calidad, gerente de calidad, e ingeniero de fiabilidad.

LEE N. VANDEN HEUVEL es ingeniero senior de riesgo e ingeniero de fiabilidad de la división de consultoria de riesgos de ABS Consulting en Knoxville, TN. Es co-autor del Manual de Análisis de Causa Raíz: Guía para una Investigación Eficaz de Incidentes.


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